Formulario de Registración

Número de Participantes : Nombre: Apellido: Email/Correo electrónico: Teléfono: Tipo de Teléfono Home Mobile Other Work Dirección: Address Line 2 Ciudad: Condado: Estado: Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming American Samoa Federated States of Micronesia Guam Marshall Islands Northern Mariana Islands Palau Puerto Rico U.S. Minor Outlying Islands Virgin Islands Armed Forces Americas Armed Forces Europe, the Middle East, an Armed Forces Pacific Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland and Labrador Nova Scotia Northwest Territories Nunavut Territory Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon Territory Código postal: - Zip Suffix Organización/Compañía (si aplica) Rol primario (Padre/Madre, Educador, etc.) Parent/Primary Caregiver -- Padre/Madre/Cuidador primario Other Family Member -- Otro Miembro de la Familia Resource Parent (Foster Parent) -- Padre/Madre de recursos (padre/madre de crianza) Individual w/Disability -- Persona con Discapacidad Adult Service Provider -- Proveedor de Servicios Adulto Community Partner - Disability Community Partner - General Community Partner - Public Policy/Advocacy Community Partner - Under-resourced/Underserved DD Services - Brokerage Admin/Staff DD Services - CDDP Admin/Staff DD Services - DSP/PSW DD Services - ODDS Admin/Staff Early Learning and Care Provider/Staff EI/ECSE Provider/ Staff ESD Admin/Educator/Staff Foster Care Provider | Proveedor/a de Foster Care Higher Education Admin/Educator/Student K-12 General Education - Admin/Educator/Staff K-12 Special Education - Admin/Educator/Staff Local Gov Agency Staff Medical Provider/Staff Mental/Behavioral Health Provider/Staff OT/PT/SLP Therapy Provider/Staff State Agency - Admin/Staff State Agency Staff - ODE State Agency Staff - Other Transition Services - Admin/Educator/Staff Tribal Partner Voc Rehab Admin/Staff Other -- Otro Rol Secundario (si aplica) Adult Service Provider -- Proveedor de Servicios Adulto Community Partner - Disability Community Partner - General Community Partner - Public Policy/Advocacy Community Partner - Under-resourced/Underserved DD Services - Brokerage Admin/Staff DD Services - CDDP Admin/Staff DD Services - DSP/PSW DD Services - ODDS Admin/Staff Early Learning and Care Provider/ Staff EI/ECSE Provider/ Staff ESD Admin/Educator/Staff Foster Care Provider | Proveedor/a de Foster Care Higher Education Admin/Educator/Student Individual w/Disability -- Persona con Discapacidad K-12 General Education - Admin/Educator/Staff K-12 Special Education - Admin/Educator/Staff Local Gov Agency Staff Medical Provider/Staff Mental/Behavioral Health Provider/Staff Other -- Otro Other Family Member -- Otro Miembro de la Familia Parent/Primary Caregiver Personal Support Worker/Direct Support Worker | Trabajador de Apoyo Personal / Trabajador de Apoyo Directo Resource Parent (Foster Parent) State Agency Staff - ODE State Agency Staff - Other Transition Services - Admin/Educator/Staff Tribal Partner Voc Rehab Admin/Staff Identidad étnica y / o racial American Indian / Alaskan Native -- Indígena Norteamericana/Nativa de Alaska Asian/Asian-American -- Asiática Black/African American -- Negra/Afroamericana Black/African-American (Hispanic/Latino) -- Negra/Afroamericana (Hispana/Latino/a/x) Hawaiian/Pacific Islander -- Hawaiana/Isleña del Pacífico Hispanic/Latino/a/x -- Hispana/ Latino/a/x Multiracial (Hispanic/Latino/a/x) -- Multirracial (Hispana/ Latino/a/x Multiracial -- Multirracial Other -- Otra Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar Russian/East European -- Rusia/Europea del Este White (Hispanic/Latino/a/x) -- Blanca (Hispana/ Latino/a/x) White/Caucasian -- Blanca/Caucásica Idioma Primario Spanish English Spanish -- Español American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin Duala Fanti French Hindi Japanese Korean Marshallese Romanian Russian Serbo-Croatian/Bosnian Somali Tagalog Ukrainian Vietnamese Other -- Otro Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar Idioma Secundario (si aplica) American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin Duala English Fanti French Hindi Japanese Korean Marshallese Romanian Russian Serbo-Croatian/Bosnian Somali Spanish -- Español Tagalog Ukrainian Vietnamese Other -- Otro Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar ¿Usted vive con una discapacidad? No, I do not have a disability -- No, no vivo con discapacidad Yes, I have a disability -- Si, vivo con una discapacidad Prefer Not to Answer -- Prefiero no responder Yo/Mi familia recibe o sufre (seleccione todos los que apliquen) Distrito Escolar del Estudiante: Home School None - Not in school Home School -- Estudiar en Casa None - Not in school -- Ningún- No asiste escuela Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar Adel Adrian Alsea Amity Annex Arlington Arock Ashland Ashwood Astoria Athena-Weston Baker Bandon Banks Beaverton Bend-La Pine Bethel Blachly Black Butte Brookings-Harbor Butte Falls Camas Valley Canby Cascade Centennial Central Central Curry Central Linn Central Point Chemawa Indian SD Clatskanie Colton Condon Coos Bay Coquille Corbett Corvallis Cove Creswell Crook County Crow-Applegate Culver Dallas David Douglas Days Creek Dayton Dayville Diamond Double O Douglas County SD 15 Douglas County SD 4 Drewsey Dufur Public Schools Eagle Point Echo Elgin Elkton Enterprise Estacada Eugene Falls City Fern Ridge Forest Grove Fossil Frenchglen Gaston Gervais Gladstone Glendale Glide Grants Pass Greater Albany Gresham-Barlow Harney County Harney County SD 3 Harney County SD 4 Harney County Union High SD 1j Harper Harrisburg Helix Hermiston Hillsboro Hood River County Huntington Imbler Ione Jefferson 14J (Marion Co) Jefferson County 509J (Jefferson Co) Jewell John Day Jordan Valley Joseph Junction City Juntura Klamath County Klamath Falls City Schools Knappa La Grande Lake County Lake Oswego Lebanon Community Schools Lincoln County Schools Long Creek Lowell Mapleton Marcola McKenzie McMinnville Medford Milton-Freewater Mitchell Molalla River Monroe Monument Morrow Mt Angel Multnomah ESD Myrtle Point Nampa Neah-Kah-Nie Nestucca Valley Newberg North Bend North Clackamas North Douglas North Lake North Marion North Powder North Santiam North Wasco County Nyssa Oakland Oakridge Ontario Oregon City Oregon Connections Academy - Santiam Canyon SD Oregon Trail Paisley Parkrose Pendleton Perrydale Philomath Phoenix-Talent Pilot Rock Pine Creek Pine Eagle Pinehurst Pleasant Hill Plush Port Orford-Langlois Portland Powers Prairie City Prospect Rainier Redmond Reedsport Reynolds Riddle Riverdale Rogue River Roseburg Salem-Keizer Santiam Canyon Scappoose Scio Seaside Sheridan Sherman Sherwood Silver Falls Sisters Siuslaw South Harney South Lane South Umpqua South Wasco County Spray Springfield St Helens St Paul Stanfield Suntex Sutherlin Sweet Home Three Rivers/Josephine CU Tigard-Tualatin Tillamook Troy Ukiah Umatilla Union Union-Baker ESD Vale Vernonia Wallowa Warrenton-Hammond West Linn-Wilsonville Willamina Winston-Dillard Woodburn Yamhill-Carlton Yoncalla Other -- Otro 1er hijo: Nombre 1er hijo: Fecha de Nacimiento: 1er hijo: Dianóstico/s Primario ADD/ADHD -- Deficit Atencional/Defict Atencional con Hiperatividad Autism / Down syndrome -- Autismo / Sindrome de Down Autism / Emotional - Behavioral Disabilities -- Autismo / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Autism / Intellectual Disability -- Autismo / Discapacidad Intelectual Autism Spectrum Disorders -- Desorden del Espectro Autista Blind/Visual Disability -- Ceguera/Impedimento Visual Cerebral Palsy -- Parálisis Cerebral Cerebral Palsy / Autism -- Parálisis Cerebral / Autismo Cerebral Palsy / Intellectual Disability -- Cerebral Palsy / Discapacidad Intelectual Communication Disorders -- Desordenes de Comunicación Deaf - Hearing Disability -- Sordera - Impedimento Auditivo Deafblindness --Sordera-Ceguera Developmental Disability -- Discapacidades del Desarrollo Down syndrome -- Sindrome de Down Dyslexia -- Dislexia Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Fetal Alcohol Syndrome/Effects -- Síndrome de Alcoholismo Fetal Fragile X Syndrome -- Sindrome X frágil Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Intellectual Disability / Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidad Intelectual / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Learning Disabilities -- Discapacidades del Aprendizaje Medical Conditions/Special Health Needs -- Condiciones Médicas/Necesidades Especiales de Salud Mental Health Conditions -- Condiciones de Salud Mental Multiple Disabilities -- Múltiples Discapacidades Physical Disability -- Discapacidades Físicas Post Traumatic Stress Disorder -- Trastorno de Estrés Postraumático Rare Disorders -- Desordenes Raros Rett Syndrome -- Síndrome de Rett Seizure Disorder/Epilepsy -- Trastorno Convulsivo/Epilepsia Sensory Processing Disorder -- Dificultades del Procesamiento Sensorial Tourette Syndrome -- Síndrome de Tourette Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Twice Exceptional -- Superdotado(a) Unknown or Not Provided -- Desconocido o No Proporcionado No Disability -- Sin Discapacidad Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 1er hijo: Elegibilidad para Educación Especial Primaria del Estudiante (Portada del IEP): Autism Spectrum Disorder -- Trastorno del Espectro Autista Communication Disorder -- Desorden de Comunicación Deafblindness -- Sordera-Ceguera Deafness or being hard of hearing -- Sordera o impedimento auditivo Developmental Delay -- Retraso del Desarrollo (9 Años) Emotional Behavior Disability -- Discapacidad Emocional del Comportamiento Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Orthopedic Impairment (physical) -- Impedimento Ortopédico Other Health Impairment (OHI) -- Otros Problemas Médicos Specific Learning Disability -- Problemas de Aprendizaje Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Visual Impairment including Blindness -- Impedimento Visual Currently Being Evaluated -- Actualmente Evaluando Unknown -- Desconocido Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 1er hijo: Identidad étnica y / o racial American Indian-Alaskan Native -- Indígena Norteamericana-Nativa de Alaska Asian/Asian-American -- Asiática Black/African American -- Negra/Afroamericana Black/African-American (Hispanic/Latino/a/x) -- Negra/Afroamericana (Hispana/Latino/a/x) Hawaiian/Pacific Islander -- Hawaiana/Isleña del Pacífico Hispanic/Latino/a/x -- Hispana/ Latino/a/x Multiracial (Hispanic/Latino/a/x) -- Multirracial (Hispana/ Latino/a/x Multiracial -- Multirracial Russian/East European -- Rusia/Europea del Este White (Hispanic/Latino/a/x) -- Blanca (Hispana/Latino/a/x) White/Caucasian -- Blanca/Caucásica Other -- Otra Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 1er hijo: Idioma Primario American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin Duala English Fanti French Hindi Japanese Korean Marshallese Romanian Russian Serbo-Croatian/Bosnian Somali Spanish -- Español Tagalog Ukrainian Vietnamese Other Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 2do hijo: Nombre 2do hijo: Fecha de Nacimiento 2do hijo: Dianóstico(s) Primario ADD/ADHD -- Déficit Atencional/ Défict Atencional con Hiperatividad Autism / Down syndrome -- Autismo / Sindrome de Down Autism / Emotional - Behavioral Disabilities -- Autismo / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Autism / Intellectual Disability -- Autismo / Discapacidad Intelectual Autism Spectrum Disorders -- Desorden del Espectro Autista Blind/Visual Disability -- Ceguera/Impedimento Visual Cerebral Palsy -- Parálisis Cerebral Cerebral Palsy / Autism -- Parálisis Cerebral / Autismo Cerebral Palsy / Intellectual Disability -- Cerebral Palsy / Discapacidad Intelectual Communcation Disorders -- Desordenes de Comunicación Deaf - Hearing Disability -- Sordera - Impedimento Auditivo Deafblindness -- Sordera-Ceguera Developmental Disability -- Discapacidades del Desarrollo Down syndrome -- Sindrome de Down Dyslexia -- Dislexia Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Fetal Alcohol Syndrome/Effects -- Síndrome de Alcoholismo Fetal Fragile X Syndrome -- Sindrome X frágil Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Intellectual Disability / Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidad Intelectual / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Learning Disabilities -- Discapacidades del Aprendizaje Medical Conditions/Special Health Needs -- Condiciones Médicas/Necesidades Especiales de Salud Mental Health Conditions -- Condiciones de Salud Mental Multiple Disabilities -- Múltiples Discapacidades Physical Disability -- Discapacidades Físicas Post Traumatic Stress Disorder -- Trastorno de Estrés Postraumático Rare Disorders -- Desordenes Raros Rett Syndrome -- Síndrome de Rett Seizure Disorder/Epilepsy -- Trastorno Convulsivo/Epilepsia Sensory Processing Disorder -- Dificultades del Procesamiento Sensorial Tourette Syndrome -- Síndrome de Tourette Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Twice exceptional | Superdotado(a) None -- Nada Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar Unknown or Not Provided -- Desconocido o No Proporcionado 2do hijo: Elegibilidad para Educación Especial Primaria del Estudiante (Portada del IFSP/IEP) Autism Spectrum Disorder -- Trastorno del Espectro Autista Communication Disorder -- Desorden de Comunicación Deafblindness -- Sordera-Ceguera Deafness or being hard of hearing -- Sordera o impedimento auditivo Developmental Delay -- Retraso del Desarrollo (9 Años) Emotional Behavior Disability -- Discapacidad Emocional del Comportamiento Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Orthopedic Impairment (physical) -- Impedimento Ortopédico Other Health Impairment (OHI) -- Otros Problemas Médicos Specific Learning Disability -- Problemas de Aprendizaje Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Visual Impairment including Blindness -- Impedimento Visual No Special Education Eligibility -- Ninguna elegibilidad para educación especial Unknown -- Desconocido Currently Being Evaluated -- Actualmente Evaluando Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 2do hijo: Identidad étnica y / o racial American Indian / Alaskan Native -- Indígena Norteamericana/Nativa de Alaska Asian/Asian-American -- Asiática Black/African American -- Negra/Afroamericana Black/African-American (Hispanic/Latino/a/x) -- Negra/Afroamericana (Hispana/Latino/a/x) Hawaiian-Pacific Islander -- Hawaiana-Isleña del Pacífico Hispanic/Latino/a/x -- Hispana/ Latino/a/x Multiracial (Hispanic/Latino/a/x) -- Multirracial (Hispana/ Latino/a/x Multiracial -- Multirracial Russian/East European -- Rusia/Europea del Este White (Hispanic/Latino/a/x) -- Blanca (Hispana/ Latino/a/x) White/Caucasian -- Blanca/Caucásica Other -- Otra Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 2do hijo: Idioma Primario American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin Duala English Fanti French Hindi Japanese Korean Marshallese Romanian Russian Serbo-Croatian/Bosnian Somali Spanish -- Español Tagalog Ukrainian Vietnamese Other -- Otro Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 3er hijo: Nombre 3er hijo: Fecha de Nacimiento 3er hijo: Dianóstico(s) Primario ADD/ADHD -- Déficit Atencional/ Défict Atencional con Hiperatividad Autism / Down syndrome -- Autismo / Sindrome de Down Autism / Emotional - Behavioral Disabilities -- Autismo / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Autism / Intellectual Disability -- Autismo / Discapacidad Intelectual Autism Spectrum Disorders -- Desorden del Espectro Autista Blind/Visual Disability -- Ceguera/Impedimento Visual Cerebral Palsy -- Parálisis Cerebral Cerebral Palsy / Autism -- Parálisis Cerebral / Autismo Cerebral Palsy / Intellectual Disability -- Cerebral Palsy / Discapacidad Intelectual Communcation Disorders -- Desordenes de Comunicación Deaf - Hearing Disability -- Sordera - Impedimento Auditivo Deafblindness -- Sordera-Ceguera Developmental Disability -- Discapacidades del Desarrollo Down syndrome -- Sindrome de Down Dyslexia -- Dislexia Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Fetal Alcohol Syndrome/Effects -- Síndrome de Alcoholismo Fetal Fragile X Syndrome -- Sindrome X frágil Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Intellectual Disability / Emotional - Behavioral Disabilities -- Discapacidad Intelectual / Discapacidades Emocionales y del Comportamiento Learning Disabilities -- Discapacidades del Aprendizaje Medical Conditions/Special Health Needs -- Condiciones Médicas/Necesidades Especiales de Salud Mental Health Conditions -- Condiciones de Salud Mental Multiple Disabilities -- Múltiples Discapacidades Physical Disability -- Discapacidades Físicas Post Traumatic Stress Disorder -- Trastorno de Estrés Postraumático Rare Disorders -- Desordenes Raros Rett Syndrome -- Síndrome de Rett Seizure Disorder/Epilepsy -- Trastorno Convulsivo/Epilepsia Sensory Processing Disorder -- Dificultades del Procesamiento Sensorial Tourette Syndrome -- Síndrome de Tourette Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Twice Exceptional | Superdotado(a) Unknown -- Desconocido None -- Nada Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 3er hijo: Elegibilidad para Educación Especial Primaria del Estudiante (Portada del IFSP/IEP) Communication Disorder -- Desorden de Comunicaci�n Developmental Delay -- Retraso del Desarrollo (9 A�os) None -- Nada Orthopedic Impairment (physical) -- Impedimento Ortop�dico Other Health Impairment (OHI) -- Otros Problemas M�dicos Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencef�lico Autism Spectrum Disorder -- Trastorno del Espectro Autista Communication Disorder -- Desorden de Comunicación Deafblindness -- Sordera-Ceguera Deafness or being hard of hearing -- Sordera o impedimento auditivo Developmental Delay -- Retraso del Desarrollo (9 Años) Emotional Behavior Disability -- Discapacidad Emocional del Comportamiento Intellectual Disability -- Discapacidad Intelectual Orthopedic Impairment (physical) -- Impedimento Ortopédico Other Health Impairment (OHI) -- Otros Problemas Médicos Specific Learning Disability -- Problemas de Aprendizaje Traumatic Brain Injury -- Traumatismo Craneoencefálico Visual Impairment including Blindness -- Impedimento Visual No Special Education Eligibility -- Ninguna elegibilidad para educación especial Unknown -- Desconocido Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar Currently Being Evaluated -- Actualmente Evaluando 3er hijo: Identidad étnica y / o racial American Indian / Alaskan Native -- Indígena Norteamericana/Nativa de Alaska Asian/Asian-American -- Asiática Black/African American -- Negra/Afroamericana Black/African-American (Hispanic/Latino/a/x) -- Negra/Afroamericana (Hispana/Latino/a/x) Hawaiian/Pacific Islander -- Hawaiana/Isleña del Pacífico Hispanic/Latino/a/x -- Hispana/ Latino/a/x Multiracial -- Multirracial Multiracial (Hispanic/Latino/a/x) -- Multirracial (Hispana/ Latino/a/x Russian/East European -- Rusia/Europea del Este Other -- Otra White/Caucasian -- Blanca/Caucásica White (Hispanic/Latino/a/x) -- Blanca (Hispana/ Latino/a/x) Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar 3er hijo: Idioma Primario American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin Duala English Fanti French Hindi Japanese Korean Marshallese Romanian Russian Serbo-Croatian/Bosnian Somali Spanish -- Español Tagalog Ukrainian Vietnamese Other -- Otro Prefer Not to Answer -- Prefiero no contestar